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精神分析取向心理治疗在台湾的发展

作者:蔡榮裕|文章出处:www.suxb.com|更新时间:2010-07-09

  李文瑄医师(主持):

  这是一个很深的题目。我们知道,要成为一位精神分析师,需要十年的功力。

  虽然精神分析好像是上世纪的事情,Freud正式提出精神分析是在1900年,到现在已经是2001年。是不是已经过时了?有人说,我们应该尊重client。但client说,我拿钱来给你治疗,你都说我讲的是对的,那我来找你干嘛?所以,医生在尊重病人之间,也许不够客观,但仍然必须要将他受训所知道的事情告诉client,让client觉得他在接受治疗,不管是否付费,并不是那么重要。在我看来,精神分析是经验的再经验,治疗师是提供病人再经验的一个机会。Freud说病人有很多的fantasy,因为Freud放弃了seduction theory,后来的Psycho analysis就是在让病人脱离fantasy,找到他的reality。但就现在的社会来讲,有许多的问题是家庭的问题,有很多可能是亲子之间所产生的问题。事实上,这些就会造成人格异常,可能不只在幼年期,也可能是在几年前、某个时候。而心理医师就是在扮演一个给病人再经验、再学习、再认识的机会,让他的Psychic reality接近Object reality。接下来,我们进入主题,欢迎蔡荣裕医师来做今天的演讲。

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  蔡荣裕医师(主讲):

  今天要报告的是,我心目中的精神分析取向心理治疗,在台湾未来的发展及可能的面貌。我必须强调,这是我个人的观点。首先,我先澄清所谓的精神分析取向与其它心理治疗取向之间的相异性。

  基本上,澄清差异性并不是不能共容,但是势必要将差异性讲清楚,才知道哪些地方有各自的局限与适用范畴。在此,特别澄清以避免不必要的误解。精神分析是独立于精神医学与一般心理学之外的学科。其实佛洛伊德在早期,也谈过一些想法。比如说,当年佛洛伊德的立场,精神分析是要发展成一门独立的学科,可以就人类事件,事件本身的心理意义提供精神分析的观点,就像精神医学、哲学、或美学对某些事件可以提供各自的观点,而且是独立的观点。独立的观点不一定是对的,可能是有争议或者可以讨论。

  因此,我先依循原始的定义。佛洛伊德于1922年在一部百科全书中写的定义“什么叫精神分析?”,他有三个定义:一是,它是探究心智运作的过程,而且除了这个方法之外没有其它方法可以探究。第二,以这样的探究为基础,做为治疗精神官能症的方法。第三,累积这些知识,拓展成为一个独立的新兴科学的学科。基本上,科学的学科还是满重要的,我试着在这样的定义下来讲精神分析或精神分析的心理治疗。要先区分精神分析、精神医学、及心理学是各自独立的学门,但是可以相互吸取经验。

  就我个人所知,1980年代之前,精神分析在美国的发展都是在精神医学的部门之下。我觉得这是问题之所在,这跟欧洲的发展是有所不一样。在精神医学的部门之下,让精神分析很轻易地就败在药丸之下,因为没有人可以打赢药丸,这是很重要的事情。在这样的战争下,我觉得精神分析其实要彻彻底底地输得心服口服,因为你输得心不服口不服就会制造出很多不必要的竞争跟麻烦。这点我觉得很重要,因为基本上把精神医学与精神分析当作上下隶属的关系,对精神分析而言,不是很正确的说法。所以,我们有必要重新思考精神医学与精神分析到底存在什么样的关系?为何我觉得精神分析跟药丸的竞争必须输得心服口服?我觉得这是一个很重要的开始。因为这样我们才不会把精神分析取向的学习太过理想化,而过度膨胀,甚至变得太自恋。就像叶英 教授在先前的讨论里所强调,心理治疗本身是有它的局限性。

  我个人在伦敦学习精神分析的一些相关思考跟治疗,所以对于药丸与心理治疗的竞争似乎没有那么激烈。我的感觉是如此。基本上,它们的差别在哪里?精神医学的思考模式是所谓的医学模式,用既有的诊断条例做诊断,然后直接给予建议跟处方。但是,精神分析的思考模式是比较扩散式的合作探索的过程。所以,潜意识内在的诊断或洞见其实是一个疗程的结果,而不是一开始先有诊断。这是很不一样的地方。有时候,诊断本身不见得是治疗的起步,反而有时治疗很久后才知道内在意义的诊断到底是怎么一回事。这是很大的差别。我建议,避免过早粗糙地使用一些诊断条例,也就是避免过度使用精神分析的后设理论(meta-psychology)勿以为捕捉到几个临床现象,就强加在个案身上,这样会马上落入叶英 教授之前提出的疑问--谁在定义心理治疗过程里,什么是对?或错?这是蛮重要的命题。

  谈精神分析的局限性,基本上要回到佛洛伊德当初他本身做精神分析的目的。他说精神分析的目的之一是要把一个人的某些unconscious材料变成conscious的认识。例如,个案的爸爸会打她、会喝酒,而她嫁的第一任丈夫也是会喝酒、会打他,第三任也是,到第四任时,你跟她说要小心一点,她说不会再有问题了,因为她说已经知道以前的问题,第四个绝对不一样。但是,结果可能还是一样。所以,精神分析的目的也可说是从这种unconscious的misery,经由探索这些不自觉的内容,变成一种意识上的不快乐。也就是说,佛洛伊德的意图是把unconscious的misery变成是conscious的unhappiness。如果你将目标放在你希望更快乐,那我必须说,按照精神分析现在的能力来讲,是有它的局限性,虽然从unconscious的misery变成conscious的unhappiness,要达到这个目标就很不容易了,因为临床上通常不是我们建议个案放弃生命的悲惨,而另找快乐即可做到。

  基本上,精神分析还在发展当中。所以,从《梦的解析》于1900出版到现在,也不过才一百年,就一个学门的发展,这还算是仍在怀中的小孩。因此,精神分析也没必要说什么大话,因为这是一个还在发展当中的学门。所以,有些意见可能跟目前的生物精神医学主流看法不同,要把精神分析的取向当作非科学。这些争议,我个人建议保留,因为从科学哲学与科学史的角度来讨论什么是科学,其实还有很多争议。基本上,虽然精神分析只有一百年的发展,但在欧美或拉丁美洲其实已经建立了训练机构跟制度,包括一些伦理学问题上的处理,而且精神分析的书籍也已经相当丰富了。所以,我先以这样简短的说明来区分精神分析与精神医学的差异,我的目的不是要将它分类,而是在澄清一些学习所遭遇的逻辑差异。是否能够共容?我想这是需要努力的讨论与争议。

  再来,我要谈的是精神分析取向与认知取向之间的差异。也许大家会觉得很奇怪,为什么我都在讲差异?跟大家早上讲的要整合不太一样?因为有人谈整合,我就可以比较放心的讲差异。基本上,我这么区分是有些大胆,当然希望大家也能指正。精神分析取向的治疗重点是所谓的transference,这个字如何翻译成中文当然还有许多的争议,但在技术上对transference的interpretation其实是很重要的流程,这是精神分析跟其他取向不太一样的地方。基本上,经由诠释transference,可以让transference的关系一步一步地透明化、更清楚,个案也因此知道怎么一回事的时候,就更能够自在地谈论自己的梦、外在现实的事情、以及他内在的情事。

  关于广义的认知模式,我个人认为一个好的认知治疗者,能够很敏感地捕捉到病人对他的投射是什么。所以,治疗者不会在病人对他不信任的时候跟病人讲一大堆话。一个很敏感、很成功的认知治疗者,在这部分势必要有敏感力。而精神分析取向的差别在哪里?它不只是运用病人对我们的信任,所以我们就直接给病人建议;而是把关系的本质弄得清楚,不是直接应用这个关系,而是要再更深入地去了解关系里的潜在因素。这是需要探索的过程,当然这种说法仍然很粗糙,希望以后有机会进一步的沟通和区分。

  另外,我再谈一些大家目前常思考的问题。比如说,所谓的效果与治疗速度的问题。我想提醒各位,谈心理治疗,如果我们将重点摆在治疗的速度与疗效的话,你会把自己推到一个死胡同里,因为你永远比不上药物治疗。所以,在此需要其它的思考。要有效,没有错。也不是说,要快速有效就是错。我并无此意。但是要把这当作唯一重要的考虑准则,那我们大家什么都做不了了,因为没有任何东西的象征意义比得上药丸。如果几年之后,精神病人会像感冒一样有药物可治疗。我相信这个可能性。所以,在此提醒各位,如果把疗效的速度当作唯一思考,我想各种心理疗法都要靠边站了。

  在这里,我想我们要自问的是,我们的生活经验都已经告诉我们,很多事其实是要一步一步按部就班来,包括精神科专科医师的训练需要三年,我们要从小学、中学、大学,一步一步地来,那为什么我们在面对病人的问题时,会让我们忘掉这个很基本的生活经验?当然,这个问题本身并不一定是对的,或者说,它也不是简答题,而是很值得争议的问题。譬如说,我们听过“一言可以兴邦,也可以丧邦”,这句话表示什么?语言本身有它的魔力,你骂人一句话,他整个人就沮丧了,这表示话本身有它的魔力在。所以,我就此提出一些问题让大家来思考。一句话有它的力量,但是真的那么有效?以及我们要不要把“有效性”的议题当作最重大的问题来思考?并不是说不要,但是要如何思考这样的议题,我觉得会深深地影响到心理治疗未来的发展。

  基本上,我是相信科学的发展,我也相信即使药物与基因学有很好的发展,一些心理取向的治疗也不会因此没有发展的空间。但我要提醒的是,各位要避免现在过于被强调的所谓疗效速度的逻辑。也许,大家不见得同意,但可以再讨论。不过,以目前的知识来讲,任何一种心理治疗模式,就算是拼命地努力,如果依前述的逻辑,都绝对不可能打赢药丸跟生物学取向,既然是不可能的事情,我们便要重新思考,心理治疗包括精神分析取向的心理治疗要摆在一个什么样的位置?

  之前所述并不只是要为精神分析取向的思考进行辩护,基本上,我是要点出一个很重要的事情。譬如说,当一位个案来到我们面前,他告诉我们一些故事,可能我们可以很快的根据理论套上个案的问题,然后很快地给他建议。这个时候我想我们可以自问几个问题,治疗者想过自己现在正在做什么事情吗?或者,如果你有长期的个案经验之后,你会发现你真的很难界定这个个案当下告诉你的故事到底是怎么一回事?因为两年后他讲同样的故事时,你可能会发现完全不一样。这是我们的经验。我试着举例,如果我们假设意识层次的认知处理,就好像将问题所在处都贴上一个标签,这个是什么问题,那个是什么问题,当然这个做法有它的效果在,因为这马上提醒个案要知道问题之所在。而这样的提醒与反思也的确解决了人类的很多问题,我想这是不容置疑的。我把这种归类取向称为认知取向,包括对某些行为、情绪不合理的地方,把它标定下来。不要否定这样标定的重要性,这很重要,就好像你要走路,有些地方一定要有标示,你一看这里标示此路不通,你就知道要走别条路。

  但是精神分析与佛洛伊德要探究的不再只是这样,他要探究的是为什么很多人,包括我们自己,明明知道那里贴个禁止通行的标示,但是就是要走过去?这是常常看到的。标签很清楚、路很清楚,就是不愿意去走,别的路蜿蜒曲折就是要去走。这是人类很有趣的现象。精神分析就是对这些事情很有兴趣。刚才也说过,只有一百年,精神分析还没有把事情说光,仍然还有很多值得去假设、理论化、再验证的过程。在此,我必须重申,我并无意反对所谓速效或短期的疗法,我毫无这样的意图,因为各职所司是很重要的,我是更想要说明如果精神分析取向的心理治疗,是以药物治疗的思考模式来做评估,真的是将自己推入死胡同。当然,要不要走入死胡同需要再思考,也许走入死胡同并不一定就是死路,但我觉得这是值得思考的命题。大家都知道台语有一句话叫“吃快弄破碗”,我们知道有些事情是需要速战速决,但急事缓办也是一个原则,这些都是生活的经验。生活的经验不会是没有道理的。所以,我刚刚强调的是在效果与速效之间,需要我们再反思。

  接下来再谈什么叫台湾本土的发展?精神分析取向在台湾的发展可能有人会忧心,认为精神分析是外国人的东西或是所谓犹太人观点所发展出来的东西,有必要强调本土的发展。我在此要澄清及思考的问题是:什么是本土呢?当我们强调本土的时候,是不是隐含着要将本土与外来的概念当作是不可相容、相互排挤的内容呢?这点是大家需要注意的。我要强调的是,当我们思考心理运作的动力流程时,当然有一些所谓的文化因素在里面,但是大家不要忘了,文化基本上也是一种动态的东西,并不必然是我们简称外国或本土的东西,它不是静态的东西。精神分析的确起源于欧洲,一定会与当时的文化与思考方法有关系,如果我们要讲本土的心理治疗,我会假设这不是要从我们的古籍里去找一些类似的东西来壮大我们自己。我们现在要做的是怎么样去消化别人已经走过的路。

  其实,当我们说心理治疗的本土化或是精神分析的本土化,我的想法是很简单,只要我们脚踏实地处理我们的个案,观察他们所发展出来的内容、想像他们内在的状况,其实这样的过程,我觉得就足以去累积所谓本土化的材料。我强调,所谓本土化不是把静态的东西搬过来,而是一种实践的过程,当然在实践的过程本身必须要去接受外来的观念,这是很无奈的事情,因为精神分析的确是别人的东西,这很无奈但也是事实。所以,就本土化而言,我强调的是一个实践的过程,在过程中累积我们自己的个案经验,当有了个案的经验,我们就可以谈我们的东西了。目前,我个人一直持续跟英国的一些精神分析师,或以前的督导,有一些联系,我们势必要有我们的材料、有我们的经验,才能跟人家建立沟通联系的管道。我想这是蛮重要的。

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